株式会社医療経営支援事務所：熊本県、福岡県、鹿児島県、長崎県、大分県、佐賀県、宮崎県、沖縄県（全国対応可）

「決算では黒字なのに、なぜか口座にお金が残らないんです」。これは、決して珍しい相談ではありません。むしろ、多くの院長先生が一度は感じる違和感です。この正体を理解しておくと、経営の不安がずいぶん軽くなります。

◆ 利益と現金は、別のものだから
まず押さえておきたいのは、「利益」と「手元の現金」は別物だ、ということです。決算書に出てくる利益は、売上から費用を引いた、いわば計算上の数字。一方、実際に使えるお金は、口座にある現金です。この2つは、必ずしも一致しません。黒字でも現金が苦しい、ということが、ふつうに起こり得るのです。この違和感は、経営のセンスがないから生まれるわけではありません。むしろ、まじめに利益を見ている先生ほど、現金とのズレに戸惑われます。仕組みを知れば、その戸惑いは消えていきます。利益と現金のズレは、事業の規模が大きいほど、また成長している局面ほど、大きくなりやすいものです。数字で見える化すると、漠然とした不安が具体的な行動に変わります。

◆ 利益から引かれない、3つの出費
なぜズレるのか。大きいのは、利益の計算には入らないのに現金は出ていく、という支出があるからです。代表的なのが3つ。

ひとつ目は借入の元金返済。これは費用ではないので利益を減らしませんが、現金はしっかり出ていきます。

2026年度の診療報酬改定は、本体がプラス改定でした。ニュースで「医療機関にとって追い風」と聞いて、ほっとされた院長先生も多いと思います。でも、現場に入っている立場から言うと、この「プラス」をそのまま喜ぶのは、少し早いのです。

◆ なぜ「プラス」が手取りに直結しないのか
今回の引き上げ分の多くは、スタッフの賃上げ原資や、物価高への対応に充てられるものです。つまり、増えた点数の多くは「人件費や経費の増加を埋めるためのもの」であって、まるまる医院の利益になるわけではありません。光熱費も、人件費も、医薬品の仕入れも上がっている今、何も手を打たなければ、プラス改定でも実際の手取りはほとんど変わらない。

実際、「思ったより増えていない」とおっしゃる先生が多いです。プラスという言葉の印象と、実際の手取りの間には、思った以上の開きがあるのです。改定は二年に一度の大きな節目ですが、その合間にも通知や事務連絡で運用が変わることがあります。常に最新の情報に触れておく姿勢が、長い目で見て医院を守ります。細かな点に思えても、積み重なれば経営に確かな差を生みます。

◆ 差がつくのは「新しい施設基準をどう拾うか」
改定では、点数の上げ下げだけでなく、新設・見直しされる施設基準がいくつも出てきます。ここに、増収のチャンスが眠っています。要件を満たせる体制を整え、早めに届け出た医院さんは、改定後にしっかり数字を伸ばしています。逆に、「うちには関係ないだろう」と通り過ぎてしまうと、取れたはずの収益を、まるごと逃すことになります。改定は、全員に同じ条件で配られるものではなく、動いた医院だけが得をする仕組みなのです。私たちが関わった医院さんでも、改定のたびに、この「拾えたかどうか」で年間の収支に差が出ています。要件を満たしていても、届け出ていなければ、収益にはつながりません。ほんの少しの動きの差が、積もると大きな違いになります。点数表とにらめっこするより、自院の診療内容に関係する部分だけを抜き出して見るほうが、ずっと現実的で長続きします。制度は動き続けるので、定期的な見直しを前提に考えておくと安心です。

◆ 改定対応は「情報を掴むタイミング」で決まる
改定の内容は、ある日いきなり決まるわけではありません。中医協での議論があり、答申があり、通知が出て、施行へと進みます。この流れを追っていれば、「今回は何が評価されて、何が絞られそうか」が、半年も前からうっすら見えてきます。早く動いた医院さんは、施行に合わせて準備を整え、初月から算定を始められます。直前で気づいた医院さんは、体制づくりが間に合わず、数ヶ月分の収益を取り逃す。同じ改定なのに、情報を掴むタイミングだけで、これだけの差がつくのです。ですから、施行のずっと前から、議論の動きに目を向けておくことをおすすめします。早く備えた医院さんほど、改定を落ち着いて、むしろ前向きに迎えられています。準備とは、難しい分析ではなく、影響しそうな項目に印をつけ、対応の段取りを決めておく程度のことで十分です。自院だけで抱え込まず、専門的な視点を借りるのも一つの手です。

◆ まず、自院の「影響リスト」をつくる
では、何から始めればいいか。おすすめは、自院に関係しそうな改定項目を一覧にして、「新設の加算」「増収・減収の加算」「通則・療養担当規則に関する項目」に仕分けることです。減る項目があるなら、ほかでどう取り返すかを考える。取れそうな項目があるなら、施設基準と運用のギャップを確認する。この棚卸しをやっておくだけで、改定への向き合い方がまるで変わります。この棚卸しは、専門的に見えて、実は一度やり方を覚えれば、毎回の改定で使える型になります。最初に枠組みを作っておけば、次の改定からはぐっと楽になります。迷ったときは、一人で抱えず、診療報酬に詳しい相手と一緒に確認するだけでも、見落としは減ります。ここを丁寧にやれるかどうかが、強い医院との分かれ目になります。

まとめ
今回の改定は、地域医療構想の見直しを踏まえた改定で細かい見直しが多い改定でした。病院との連携強化、積極的な在宅医療の提供など、2040年を見据えて地域内でのポジショニング戦略をしっかりと考えて、中長期的に持続可能な経営ができるよう見直す機会にしましょう。自院だけで完結できる加算、病院との連携強化により算定できる加算、政策誘導により対応が求められる医療ＤＸなど、自院のリソースだけで完結できない場合はお気軽にご相談ください。弊社は熊本を拠点に、全国の医療・介護施設の経営に携わっています。一つの正解を押し付けるのではなく、それぞれの医院の事情に合わせて、現場目線で一緒に考えます。

２００床を超えるC病院は、看護部や医事課だけでなくスタッフ全体の意識が非常に高い病院ですが、病床稼働率が８０%前半で伸び悩み空床対策が課題となっていました。
C病院は救急搬送の受入件数も年間１８００件ほどあり、救急受入依頼のお断り件数は０件に近い状態で稼働していましたが、車で４０分ほどの距離にある同規模のライバル病院の影響が大きく、患者が増えない要因となっていました。
ライバル病院も意識が非常に高く救急搬送なども積極的に受け入れていたので、C病院とライバル病院の間に住んでいる患者様はどっちでも選べる非常に良い環境でした。
このような環境でも病床稼働率を上げる方法として、C病院では在宅療養後方支援病院を取り組むことになりました。

在宅療養後方支援病院とは、２００床未満の在宅を担当している医療機関が訪問診察を行っている患者の急変時にC病院のような２００床以上の病院が入院治療を行う制度です。
主な施設基準は、
・許可病床数が２００床以上。
・在宅を提供する医療機関に２４時間連絡を受ける担当者や部署、連絡先を文書で提供。
・訪問診察を受けている患者が緊急時に当院に入院を希望する場合で、当院の受け入れ体制について説明。
・当院で、緊急時の入院を希望されている患者の病床を常に確保。もし、満床により受け入れできない場合は、他に入院可能な病院を探す。
・連携医療機関との間で、３月に１回以上患者の診療情報の交換が必須などの施設基準があります。

療養病棟入院基本料２を届出しているＢ病院では、入院患者における医療区分２・３割合で５０%以上の実績が必要ですが、医療区分１の患者が多く入院していたので医療区分２・３の割合が５０%前半のギリギリで稼働していました。療養病棟入院基本料は疾患や状態、処置の内容などにより医療区分２・３に該当する患者を受け入れる特徴があるので、処置の喀痰吸引の回数などで医療区分２・３に該当している場合は、入院期間中に医療区分１に下がるリスクがあります。このような特徴を踏まえて療養病棟では医療区分2・3割合の実績をクリアする為の患者を集める必要があり、B病院では法人内の急性期病院からの患者受け入れメインで対応していました。

一般病棟入院基本料を届出しているA病院では、看護部だけでなく病院全体での在院日数の管理に対する意識が低かったことで、入院期間Ⅱ越えの患者が増えてしまい、収入が伸び悩んでいました。ＤＰＣ病院では、入院期間により1日当たりの入院単価が変わってしまうため、ＤＰＣ制度に則った在院日数の管理を行うことが重要です。在院日数については、診療報酬改定の度に短縮傾向であり、平成３０年診療報酬改定では入院時支援加算が新設されています。入院時支援加算は入院前から外来で患者情報や服薬中の薬剤の確認などを行い、円滑な退院支援で在院日数の短縮に繋げることが目的で新設され、入退院支援加算に上乗せ算定できる加算です。少し古い調査結果になりますが、令和元年度入院医療等の調査で入院時支援加算の届出状況を確認すると、急性期一般入院料１を届出しているｎ数５７０施設のうち、７２．１％が届出している調査結果があります。届出していない残りの病院は、入院時支援加算を届出できない産科病院も入っているため、積極的に届出している病院が多いと推測できますが、A病院は入院時支援加算には全く取り組んでいませんでした。

皆さんの自院の未収金額は適正でしょうか？
未収金は、病床機能や規模・地域性関係なく、多くの病院で抱えている課題ではないかと推察できます。
本稿では、医療業界の未収金の実態に触れながら、未収金対策についてご紹介します。

少し古いデータですが、医療機関の未収金は平成17年に実施された四病院団体協議会の調査により、協議会に加入する病院の約3,270病院における累積未収金額が1年間で約219憶円、3年間で約426憶円になることが指摘されました。
公立病院の未収金は平均約1,322万円で民間病院の平均約249万円を大きく上回っていると報告されました。
これらのデータでも示されているように、多くの病院で未収金問題は経営上、切り離せない問題となっています。
とくに高齢化率の高い地域は経済的困窮者が比較的多く、未収金額が増加傾向なので、最終的に損金処理になるケースが多いです。
自院の未収金額が医業収益の２％を超える場合は、損金処理のリスクも上がるので、定期的な見直しが必要でしょう。

回収方法を見直す場合は、規模により選択肢が変わってきます。
中小病院ではコストもマンパワーも限られているので、自院スタッフの対応が中心になりますが、病床数が200床以上になると弁護士やサービサーを活用したり、外部業者を活用するケースが増えています。
規模関係なくコストをかけない方法としては、「未収金対策委員会」「未収金対策WG（ワーキンググループ）」などを発足し、多職種チームで定期的に未納者情報の共有や連携強化で未収金の回収に繋げる方法も有効です。

在宅療養後方支援病院とは、在宅医療を提供している医療機関と連携し、患者の急変時に在宅療養後方支援病院が24時間体制で入院受入を行う仕組みです。この場合、患者から入院希望を受け付け、事前に同意して頂く必要があります。連携先は、200床未満で在宅時医学総合管理料などを算定している医療機関が対象になります。具体的な連携イメージは下記スライドの通りです。

今回は、診療報酬に関する投稿です。

令和4年の診療報酬改定ではクリニック向けに外来感染対策向上加算が新設されました。病院に比べると点数は高くない6点ですが、連携加算やサーベイランス強化加算を合わせると患者1人につき月1回10点の算定が可能です。

今回は、介護療養病床20床を介護医療院に転換した事例のご紹介です。

介護療養病床から介護医療院に転換する際に発生した主な調整業務は添付資料の通りです。添付資料内のプロジェクト進捗管理シートは、各業務の進捗状況やボトルネック、対応時期などを可視化し、関係部署と情報共有しながら推進できるよう作成しております。実際に、今回の転換支援でも進捗管理シートを活用し、無事に開設できました。もし、進捗管理シートを活用される場合は、すべてご自身の責任においてご利用ください。